سل - توبرکولوز

 سل

سل بیماری مسری است که از دیرباز باعث ابتلا و مرگ و میر انسان میشده است. طبق برآوردهای سازمان بهداشت جهانی قریب به دو میلیارد نفر در جهان به میکروب سل آلوده هستند که از این تعداد هر سال 9 میلیون نفر به سل فعال مبتلا میشوند و نزدیک به دو میلیون نفر جان خود را از دست می دهند.

نزدیک به 90% موارد ابتلا به سل در کشورهای در حال توسعه رخ میدهد و اکثریت مبتلایان در سنین فعال از نظر اقتصادی یعنی 15 تا 45 سال قرار دارند. ابتلا به سل دراین گروه باعث از کارافتادگی و افت فعالیت اقتصادی خانواده و جامعه میشود.

بجز عوارضی که به طور مستقیم در اثر ابتلا به سل فرد را تهدید میکند ؛ عوارض غیر مستقیم آن نیز بر کیفیت زندگی افراد تاثیر گذار است بعنوان مثال افراد مسلول به گونه ای از اجتماع طرد میشوند و از نظر روحی نیز آسیب میبینند.

بیماری سل بیشترین آمار مرگ ومیر بعلت عفونت تک عاملی را بخود اختصاص داده است یعنی میزان مرگ و میر مسلولین از ایدز و مالاریا نیز بیشتر است و از نظر بارجهانی بیماری رتبه دهم را دارا است. وقوع ایدز از سالبا 1973 و گسترش مجدد سل به دلیل نقص ایمنی افراد مبتلا به HIV و پس از آن شیوع میکروب سل مقاوم به یک یا چند دارو سبب شده بار جهانی آن نه تنها کاهش نیابد بلکه پیش بینی میشود تا سال 2020 رتبه هفتم را بخود اختصاص دهد.

برای توضیح اینکه چرا بار جهانی ایدز در سالهای آینده رو به افزایش است علل زیر را میتوان مطرح کرد :

1)    فقر اقتصادی که حتی در گروه های خاص درکشورهای توسعه یافته در حال پیشرفت است

2)    عدم تشخیص درست و به موقع بیماری که طبعا سبب تاخیر در درمان و تسریع در سرایت آن به افراد سالم میشود

3)    مهاجرت های وسیع و تغییرات هرم سنی در جوامع مختلف که سبب انتقال بیماری میشود

4)    بحرانهای سیاسی – اقتصادی در کشورها که سبب میشود اقدامات بهداشتی برای بیماریابی و کنترل سل مخدوش شود

5)    شیوع ایدز در جهان

با توجه به صعودی شدن روند پیشرفت سل در جهان ، سازمان بهداشت جهانی در نشستی در سال 1991 ؛ بیماری سل را به عنوان یک اورژانس جهانی معرفی کرد و کنترل سل را تا حد بیماریابی برای حداقل 70% مسلولین و درمان موفق برای حداقل 85% مسلولین را به عنوان اهداف کنترل سل تا سال 2000 معرفی کرد. اعمال راهبرد DOTS یکی دیگر از اقدامات مفید سازمان بهداشت جهانی برای درمان موفقیت آمیز سل بود. طبق این راهکار :

1)    دولت موظف به حمایت همه جانبه از روشهای بیماریابی فعال و درمان تحت نظارت مستقیم است

2)    بیماریابی غیرفعال از طریق آزمایش گستره خلط با میکروسکوپ نوری انجام میشود

3)    درمان با رژیم های چهاردارویی استاندارد تحت نظارت مستقیم کارکنان مراکز بهداشتی درمانی تا کامل شدن دوره درمان صورت می پذیرد

4)    نیازهای دارویی ، آزمایشگاهی و تجهیزات مورد لزوم برای انجام اقدامات فوق توسط مراکز بهداشت براورده میشود

5)    ثبت و گزارش دهی برای نظارت و ارزشیابی درمان طبق نظام مراقبت انجام میشود.

ولی کشورها نتوانستند در زمان تعیین شده به این اهداف برسند و لذا همین معیارها برای سال 2013 تمدید شد.

میکروب سل

ویژگی خاص دیواره این میکروب باعث شده توسط رنگامیزی خاصی قابل رویت باشد. چون رنگ قرمز جدار میکروب با اسید الکل پاک نمیشود به آن اسید فست باسیل یا به اختصار AFB گفته میشود. گاه هم به نام کاشف آن ، باسیل کخ یا BK نامیده میشود.

عفونت سلی با بیماری سل تفاوت دارد. میکروب سل میتواند بصورت نهفته در اکثر اعضاء بدن باقی بماند و بعد از سالها در اثر کاهش فشار سیستم ایمنی ویا عوامل دیگر فعال شده و بیماری ایجاد کند. بیماری سل زمانی است که عفونت سلی سبب ایجاد علائم و نشانه در فرد شود که بسته به عضو مبتلا متفاوت است.

سل میتواند هر عضوی از بدن را درگیر کند ولی اکثرا ریه گرفتار میشود. فرد مستعد در اثر استنشاق عامل بیماریزا دچار عفونت میشود. فرد مسلول با سل ریوی و بخصوص سل حفره ای میتواند میکروب سل را به اطرافیان منتقل کند. اینکار از طریق ریزقطرات هسته ای ( droplet nuclei) صورت می پذیرد. این ذرات قطری کمتر از 5 میکرون دارند و میتوانند براحتی سدهای دفاعی آناتومیک مجاری هوایی فوقانی و برونشها را طی کرده خود را به حباچه های هوایی برسانند. در عفونتهای معمولی دستگاه تنفس مثل برونشیت حاد و ذات الریه قطرات تنفسی که با سرفه خارج میشوند بزرگترند و تا فاصله یک متری رسوب میکنند ولی ریز قطرات حاوی سل بسیار ریز هستند و برد طولانی دارند. این ذرات میتوانند روزها و هفته ها بصورت معلق در هوای اتاق باقی بمانند و آلوده کننده باشند. تابش نور خورشید میتواند ظرف پنج دقیقه میکروب را از بین ببرد . لذا دو عامل اصلی تعیین کننده میزان خطر مواجهه با باسیل سل میباشند ک 1) غلظت ذرات عفونی معلق در هوا  و 2) طول مدتی که فرد از آن هوا استنشاق میکند.

بعضی باورهای غلط در مورد انتقال سل وجود دارند. میکروب سل هیچ گاه از طریق نیش حشرات , تماس جنسی یا خوردن آب منتقل نمیشود.

خطر کسب عفونت به دو عامل اصلی مربوط میشود : 1) میزان مواجهه با هوای آلوده به میکروب . 2) مقاومت یا حساسیت فرد نسبت به عفونت. خطر ابتلا به عفوت سل در این موارد بیشتر خواهد شد : 1) تماس نزدیک با فرد مسلول 2) زیر یک سقف زندگی کردن 3) تماس طولانی با ترشحات آلوده به میکروب 4) تماس با فردی که سل حفره ای یا سل حنجره دارد. در صورت وجود حفره در ریه غلظت میکروب سل به ازای هر میلی لیتر خلط چند صد برابر میشود. سل خارج ریوی ( جز در موار خاص مثل سل حنجره ) قابلیت سرایت ندارد و نیز در سل ریوی اسمیر منفی خطر آلوده کنندگی کم است.

 سرفه عمده ترین راه پخش شدن میکروب سل در فضا است ولی عطسه و حتی صحبت کردن نیز میتوانند میکروب را در هوا منتشر کنند. فردی که این هوا را استنشاق میکند مستعد عفونت سل خواهد شد. اینکه خطر ابتلاء فرد در اثراستنشاق هوای آلوده به میکروب چقدر است تا حد زیادی به غلظت باکتری موجود در هوا مربوط میشود. فضاهای بسته بعلت نبود تابش نورمستقیم خورشید بیش از فضای باز قابلیت انتقال دارند.

 عفونت الزاما به معنی بیماری نیست. در 90% موارد میکروب پس از تکثیر اولیه در ارگانی از بدن باقی میماند که در اثر فعالیت سیستم ایمنی محدود و محصور نگه داشته میشود. برخی از ارگانها استعداد بیشتری برای کسب باکتری دارند. ولی خطر تبدیل شدن عفونت به بیماری همیشه وجود دارد. فرد میتواند برای سالها و حتی تمام عمر در مرحله عفونت باقی بماند و نیز اغلب افراد – اگر فاقد بیماری ایدز باشند – تا 90% هرگز به عفونت فعال سلی مبتلا نخواهند شد. در این افراد تنها راه اثبات عفونت تست پوستی توبرکولین ( PPD ) مثبت است.

زمانیکه عفونت به بیماری تبدیل میشود هر عضوی از بدن که در جریان عفونت اولیه آلوده شده است ممکن است بیمار شود ولی این احتمال درمورد ریه بیشتر است چون میزان اکسیژن موجود در ریه بیشتر است. شانس بروز بیماری در فاصله زمانی کوتاهی پس از عفونت در بالاترین حد خود قرار دارد اما با گذشت زمان بطور ثابت کاهش می یابد. در شیرخواران و کودکان بدلیل ناکامل بودن سیستم ایمنی خطر بتلا به سلفعال بیشتر از بزرگسالان است و نیز در این گروه سنی احتمال انتشار سل از ریه ها به سایر ارگانهای بدن بالاتر است. در کودکان عموما ظرف دو سال پس از عفونت اولیه , بیماری فعال رخ میدهد. لذا کودکان گروه هدف ما برای شناسایی موارد زودرس بیماری است. استرس های فیزیکی و روانی میتوانند سبب پیشرفت و تبدیل مرحله عفونت به بیماری سل گردند.

میکروب سل پس ازتکثیر اولیه در ارگان مذکور از طریق لنف وارد گردش خون میشود و از راه خون تقریبا به تمامی اعضاء بدن میرسد ولی تنها در درصد کمی از موارد عفونت اولیه ارگان به بیماری تبدیل میشود. بیماری در خردسالان بیشتر دیده میشود و باز شایعترین عضو درگیر ریه است. نوع بیماری سل ریوی در اطفال با بالغین متفاوت است و باز در سنین بالا شکل عفونت شبیه به بیماری اطفال میشود.

اگر سل درمان نشود چه خواهد شد ؟

اگر بیمار داروی ضد سل دریاف نکند ظرف مدت 5 سال از شروع بیماری 50% موارد دراثر خود بیماری سل فوت خواهند کرد. 25% آنها بدلیل برخورداری از سیستم دفاعی قوی خود بخود بهبود می یابند و 25% باقیمانده به سل مزمن تبدیل میشوند که این فرم آلوده کننده است.